A – L’appréciation de la faute du professionnel de santé eu égard à des recommandations émises postérieurement aux faits

L’arrêt rendu par la première chambre civile de la Cour de cassation le 5 avril 20181 conduit à s’interroger sur les obligations multiples s’imposant aux praticiens et dont la violation est susceptible d’engager leur responsabilité.

En l’espèce, une femme accouche en septembre 2007 d’un enfant en état de mort apparente, lequel présente une agénésie2 des quatrième et cinquième doigts d’une main ainsi qu’une microcéphalie3. Nonobstant une prise en charge immédiate, l’enfant conserve d’importantes séquelles neurologiques.

Saisissant la CRCI4 d’Aquitaine, les experts désignés retiennent que la mise en place d’une césarienne aurait permis d’éviter ou de limiter l’hypoxie majeure responsable d’une perte de chance de 70 % pour l’enfant de ne présenter aucune lésion ou des lésions moindres.

Le praticien contestant tout manquement dans sa pratique, et ce faisant, s’opposant à toute conciliation, la mère de l’enfant saisit le tribunal de grande instance de Bordeaux, lequel retient une faute selon jugement du 4 février 20155. Le médecin interjette appel de cette décision, mais la cour d’appel de Bordeaux confirme la décision litigieuse, écartant notamment les avis médicaux communiqués aux débats aux motifs que ces derniers se fondaient sur des recommandations médicales publiées en décembre 2007, et ce faisant, postérieures à la date de l’accouchement litigieux.

Le praticien forme un pourvoi en cassation. Il soutient notamment que le comportement d’un médecin ne saurait être regardé comme fautif quand il est conforme aux données acquises de la science à la date à laquelle le juge statue, de sorte que la cour d’appel ne pouvait rejeter des recommandations médicales certes, publiées postérieurement à l’accouchement, mais qui semblaient légitimer le comportement adopté par le professionnel au moment des faits.

La Cour de cassation devait dès lors s’interroger sur la faculté pour les juges du fond à prendre en considération des données scientifiques publiées postérieurement à la date des faits litigieux pour apprécier le comportement du praticien et son éventuelle faute.

Dans un attendu que l’on peut qualifier de principe, la Cour de cassation énonce qu’« un professionnel de santé est fondé à invoquer le fait qu’il a prodigué des soins qui sont conformes à des recommandations émises postérieurement et qu’il incombe alors à des médecins experts judiciaires d’apprécier, notamment au regard de ces recommandations, si les soins litigieux peuvent être considérés comme appropriés ».

Ce faisant, la Cour de cassation casse l’arrêt rendu par la cour d’appel de Bordeaux renvoyant les parties devant la cour d’appel de Toulouse, et précise ainsi les éléments susceptibles d’être pris en considération pour qualifier une faute médicale (I), tout en en réservant l’appréciation à l’expert judiciaire, et en ménageant la liberté thérapeutique (II).

I) Les éléments susceptibles d’être pris en considération pour qualifier une faute médicale.

La faute de nature à engager la responsabilité en matière médicale est un « manquement à une obligation préexistante »6, quel que soit son degré de gravité. De sorte qu’il est impératif d’identifier préalablement les sources de l’obligation incombant au prestataire de soins (A), et plus précisément la notion de données scientifiques (B).

A) Les sources des obligations incombant au professionnel de santé.

Les sources des obligations s’imposant aux professionnels de santé sont diverses. En matière médicale, et au-delà des normes juridiques classiques que sont la loi et le règlement, une importance singulière est accordée aux données scientifiques.

L’article L. 1110-5 du Code de la santé publique rappelle que toute personne a le droit de recevoir « les soins les plus appropriés (…) au regard des connaissances médicales avérées ».

Ces connaissances peuvent s’exprimer différemment. Il peut s’agir de publications7, de positions de sociétés savantes8, de consensus de la communauté médicale9, ou encore de pratiques médicales courantes à l’époque des faits.

L’évolution de l’art médical s’est faite dans un cadre enrichi au fil du temps par la multiplication de standards ne présentant pas de caractère impératif.

Toutefois, la jurisprudence reconnaît que les recommandations de bonne pratique élaborées par une autorité administrative peuvent exprimer les données acquises de la science au regard desquelles le praticien se doit de dispenser ses soins10.

En effet, en matière de responsabilité médicale, le juge doit régulièrement s’interroger sur la transgression de ces normes pour caractériser ou non un manquement du professionnel, susceptible d’engager la responsabilité de ce dernier.

Les données prises en compte s’apprécient en principe à la date à laquelle les soins ont été dispensés, et non à la date à laquelle le juge statue11.

La Cour de cassation, à l’instar du Conseil d’État, jugeait que l’obligation pesant sur un médecin était de donner à son patient des soins conformes aux données acquises de la science à la date des soins. Et, ajoutait qu’est dès lors sans fondement le moyen qui se fonde sur la notion, erronée, de donnée actuelle de la science12.

Or l’arrêt rendu par la Cour de cassation ce 5 avril 2018, s’il pose question à ce titre, ne semble pas totalement remettre en question cette jurisprudence.

B) Les données acquises ou actuelles de la science

Pour casser l’arrêt rendu par la cour d’appel de Bordeaux, la Cour de cassation retient l’un des moyens soulevés par le praticien.

En l’occurrence, le praticien en cause se défendait de tout manquement via la production de différents avis médicaux communiqués aux débats, dont certains critiquaient le rapport de l’expert mandaté par la CRCI.

Les juges du fond avaient notamment écarté ces avis en ce qu’ils se fondaient sur des recommandations publiées par le CNGOF13 en décembre 2007, soit postérieurement à l’accouchement daté de septembre 2007.

Considérant qu’il s’était conformé aux données acquises de la science, bien que ces recommandations légitimant son comportement aient été publiées postérieurement à l’accouchement, le praticien soulevait la violation par les juges du fond des dispositions de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique.

Au visa des dispositions de l’alinéa 1 de l’article L. 1142-1, I, du Code de la santé publique exigeant la démonstration d’une faute pour engager la responsabilité d’un professionnel de santé dans la survenance d’un dommage, la Cour de cassation confirme qu’un professionnel de santé est fondé à invoquer le fait qu’il a prodigué des soins conformes à des recommandations émises postérieurement.

La première branche du second moyen développé par le praticien au soutien de son pourvoi tendait à critiquer la décision rendue par la cour d’appel au motif que le professionnel faisait valoir que les recommandations publiées en décembre 2007 consistaient en une publication d’un rapport publié dès 2003 aux États-Unis.

La cour d’appel n’avait manifestement pas répondu à cet argument ce qui aurait pu permettre à la Cour de cassation de sanctionner les juges du fond au titre du défaut de base légale.

Pour autant, la Cour de cassation se consacrait à la seconde branche du second moyen tenant à la date de publication des recommandations litigieuses, caractérisant d’autant plus le principe posé.

Ainsi, ce principe affirmé par la Cour de cassation pourrait préfigurer la renaissance des « données actuelles de la science ». Dans une telle hypothèse, et au-delà d’un revirement, la Cour de cassation alignerait, pour les médecins, cette notion encore présente dans les dispositions du Code de la santé publique régissant les professions de masseurs kinésithérapeutes14 ou sages-femmes15.

À défaut, il n’aura probablement pas échappé au lecteur de l’arrêt la proximité temporelle entre la date de publication des recommandations litigieuses et la date de l’accouchement, en l’occurrence 3 mois.

Le seul fait que les recommandations litigieuses ne soient pas encore publiées ne sous-entend pas pour autant qu’elles n’existaient pas à la date des faits, et ce faisant, qu’elles se devaient d’être ignorées tant par l’expert judiciaire que par le juge.

La Cour de cassation semble limiter cette faculté de défense du professionnel aux seules recommandations, excluant a priori, les simples avis médicaux. De même, il apparaît que pour demeurer des données acquises de la science, les recommandations publiées devraient entériner des données préexistantes et éprouvées. En effet, l’on peut s’interroger sur la position qu’aurait prise la Cour de cassation s’il avait existé des données allant dans un sens différent à l’époque des faits.

En tout état de cause, le professionnel de santé pourra invoquer, lorsque sa responsabilité sera mise en cause, la conformité du comportement adopté à diverses recommandations existantes et publiées à la date à laquelle le juge statuera.

En pratique pourtant, le fait pour un professionnel de santé de se conformer ou de s’écarter d’une recommandation émise antérieurement ou postérieurement à la date des faits ne saurait entraîner, ipso jure, la caractérisation ou non d’une faute.

II) L’appréciation du comportement du professionnel de santé eu égard aux recommandations médicales

En offrant au professionnel de santé la faculté de se défendre en prouvant qu’il s’est conformé à des recommandations émises même postérieurement à la date des faits litigieux, la Cour de cassation assortit cette faculté de nuances (A), préservant a priori la liberté d’exercice de l’art médical (B).

A) L’interprétation des recommandations et du comportement du professionnel

La Cour de cassation rappelle encore qu’il appartiendra aux experts d’apprécier, notamment au regard de ces recommandations, si les soins peuvent être considérés comme appropriés.

Il n’appartient pas au juge d’interpréter les recommandations médicales ni de les confronter au comportement adopté par le professionnel de santé.

En pratique, l’expert judiciaire devra comparer le comportement du professionnel aux données de la science, existantes à l’époque où l’acte de soins a été dispensé, mais encore à l’aune des connaissances acquises au moment où il devra se prononcer sur la qualité des soins dispensés.

Si selon ces recommandations le praticien a agi comme il le fallait, il doit en être tenu compte, de même que s’il s’en est écarté.

Via l’adjonction de l’adverbe « notamment », la Cour de cassation rappelle, en tout état de cause, qu’il ne saurait y avoir de standard unique dans la dispensation des soins, et qu’il appartient à l’homme de l’art de prendre en considération toutes les recommandations existantes au moment où il se prononcera.

Mais la Cour de cassation ajoute que ces recommandations ne sont qu’un élément complémentaire susceptible d’être pris en considération, sans naturellement qu’elles constituent la norme impérative à respecter, mais bien une suggestion pour le professionnel, une persuasion dans la pratique de l’art.

La Cour de cassation impose encore à l’homme de l’art interrogé techniquement sur la difficulté litigieuse une maîtrise parfaite de son art.

En effet, au-delà de la problématique de la preuve, et des droits de la défense du professionnel de santé, la Cour impose à l’expert une connaissance précise, technique et actualisée de sa spécialité.

L’on peut toutefois s’interroger pour savoir si la Cour de cassation a ou non exclu la faculté pour le patient de se prévaloir de recommandations postérieures à l’acte dont il a bénéficié pour mettre en exergue, devant l’expert judiciaire, un manquement du praticien.

L’attendu susvisé vise spécifiquement le professionnel de santé et non les parties en litige.

Par ailleurs, il apparaît difficilement concevable, en pratique, d’imposer à un praticien, au-delà de l’indispensable actualisation de ses connaissances, un devoir de prémonition.

Tant les juges du fond que la Cour de cassation s’interdisent d’imposer à un praticien le respect de recommandations publiées concomitamment16 ou postérieurement17 à la date de l’acte de soins, et qu’il ne pouvait, de facto, pas connaître.

Ainsi, les recommandations, quelle que soit leur date de parution, peuvent être prises en compte pour apprécier la qualité des soins dispensés par un professionnel de santé.

En cela, les recommandations même postérieures à l’acte ne constituant qu’un simple indice permettant d’apprécier le comportement d’un professionnel, la décision commentée ne saurait créer une forme d’insécurité juridique pour le patient. En revanche, cela pourrait rendre plus délicate pour ce dernier, néophyte en la matière, la compréhension des difficultés qu’il a pu rencontrer.

En affirmant seulement que ces recommandations postérieures peuvent être prises en compte pour apprécier le comportement d’un professionnel, la Cour de cassation ménage encore le principe de liberté thérapeutique si caractéristique de l’art médical, ce qui n’est pas anodin eu égard aux développements des recommandations médicales.

B) La préservation de la liberté thérapeutique

Comme rappelé supra, les sources des obligations s’imposant aux professionnels de santé sont diverses, et en matière médicale, les données scientifiques revêtent une importance particulière. La décision commentée permet encore de s’interroger sur l’expansion de ces normes, et ce faisant, sur la place laissée à la liberté du praticien dans l’exercice de son art.

Depuis plusieurs années, le nombre de recommandations émises par les autorités sanitaires ne cesse de croître.

L’adoption de ces dispositions vise à limiter, à tout le moins encadrer la liberté de prescription.

Rappelons que la loi de modernisation de notre système de santé a confié à la Haute autorité de santé18 le soin de rédiger de nouveaux référentiels de prescription comme les guides de stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes ou encore les listes de médicaments à utiliser préférentiellement.

Ces normes sont incontestablement utilisées tant par les experts judiciaires que par les magistrats pour apprécier le comportement adopté par un praticien mis en cause, dans sa démarche de soins.

Et la Cour de cassation précise encore que les normes postérieures à l’acte litigieux pourront être prises en compte dans l’appréciation de la démarche de soins étudiée.

Pour autant, le fait pour un praticien de s’être éloigné de ces instruments d’aide dans la mise en œuvre de stratégies de soins ne saurait nécessairement caractériser un manquement de sa part.

Le juge ne qualifie pas systématiquement le fait pour un praticien de s’être éloigné d’une recommandation, dépourvue de caractère impératif, de manquement.

Même si un expert judiciaire met en exergue une pratique de soins qui se serait éloignée de la recommandation formulée, les juges apparaissent néanmoins respectueux de la liberté thérapeutique.

Il a, par exemple, pu être jugé que des préconisations « ne constituent que des règles non contraignantes de bonnes pratiques, et ne font pas obstacle à l’adoption par le médecin de solutions différentes, dans le cadre de son appréciation propre du traitement le plus adapté à son patient »19.

Ainsi, si le professionnel peut désormais se prévaloir de recommandations publiées postérieurement à l’acte litigieux, il pourra toujours, dans le cadre de sa défense, également se justifier sur le choix thérapeutique réalisé, eu égard aux spécifiés des données en sa possession au moment des faits, et expliciter utilement le choix réalisé dans le cadre de sa prise en charge.

L’art médical demeure, en droit, comme en fait, au confluent de la nécessaire création d’un cadre, garant d’une qualité de soins, et des bouleversements de cet art mué par l’évolution scientifique.

Audrey MARGRAFF

B – Responsabilité civile : panorama législatif et panorama jurisprudentiel

C – Responsabilité pénale : panorama jurisprudentiel

(À suivre)