Hôpitaux : quand peut-on qualifier une infection de nosocomiale, permettant son indemnisation ?

Publié le 15/12/2022
Hôpital, couloir
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La crise du Covid-19 n’a pas été sans conséquences sur le fonctionnement des hôpitaux notamment en ce qui concerne les autres patients pour lesquels les soins ont été effectués par des personnels à bout de souffle avec, souvent, moins de moyens, ce qui est de nature à donner plus d’importance au problème des infections nosocomiales et au dispositif permettant leur indemnisation.

Cass. 1re civ., 6 avr. 2022, no 20-18513, PB

En l’espèce, pour écarter le caractère nosocomial de l’infection contractée par un patient qui en est décédé, l’arrêt de la cour d’appel retient que le patient présentait un état anormal antérieur à l’intervention, que cet état de santé préexistant et son tabagisme chronique avaient contribué en totalité aux complications survenues. Les demandeurs au pourvoi, héritiers de la personne décédée, font grief à l’arrêt de dire que l’infection contractée par la victime n’est pas nosocomiale, de mettre l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) hors de cause et de rejeter leurs demandes alors que les établissements de santé sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère, que le caractère nosocomial de l’infection n’a pas été reconnu par l’arrêt qui se fonde sur ce point pour rejeter la demande des ayants droit de la victime et par là, a violé les textes applicables1.

Les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de soins sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère2, ce qui ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale, pour les dommages résultant d’infections nosocomiales dans ces établissements3. Doit être regardée comme présentant un caractère nosocomial une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge. La Cour de cassation casse l’arrêt d’appel au motif qu’en se déterminant par des motifs tirés de l’existence de prédispositions pathologiques et du caractère endogène du germe à l’origine de l’infection ne permettant pas d’écarter tout lien entre l’intervention réalisée et la survenue de l’infection, la cour d’appel n’a pas donné de base légale à sa décision. Se posait donc la question de l’indemnisation des infections nosocomiales (I) liée à leur indentification (II) et à ses difficultés.

I – Le dispositif d’indemnisation

L’indemnisation d’un accident médical, que celui-ci relève ou non d’une faute, est une attente essentielle de la population. Il s’agit de mieux l’indemniser4 par la prise en charge du risque sanitaire et des accidents médicaux.

Le principe d’indemnisation des victimes d’accidents harmonise les régimes d’indemnisation sans faute pour l’accident médical dans un cadre libéral ou dans un cadre hospitalier5. Ce dispositif ne se substitue ni à l’action du juge, ni à la possibilité de règlement amiable avec les assureurs. La saisine d’une commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI)6 n’est pas obligatoire. La victime conserve toujours la faculté d’agir conjointement devant la commission régionale et devant le juge judiciaire ou administratif. En cours de procédure, l’accès au juge reste toujours possible jusqu’à l’acceptation de l’indemnisation proposée au titre de la solidarité nationale qui en est le fondement7.

Le principe est celui du guichet unique quel que soit le lieu de survenance de l’accident médical (établissement public ou privé, médecin exerçant en milieu hospitalier ou dans le secteur libéral).

La répartition du poids de l’indemnisation est opérée par référence à la gravité du préjudice corporel subi, par la prise en charge par l’ONIAM, établissement public à caractère administratif. L’ONIAM est chargé de :

  • l’indemnisation des préjudices découlant de la responsabilité sans faute des professionnels ou institutions de santé, prise en charge au titre de la solidarité nationale8 ;

  • l’indemnisation lui incombant, en vertu de l’obligation qui prévoit qu’en cas de silence ou de refus explicite de la part de l’assureur de faire une offre (consécutive à un avis rendu et transmis par une commission régionale) ou lorsque le responsable des dommages n’est pas assuré, en dépit de l’obligation d’assurance qui pèse sur lui, ou si la couverture d’assurance est épuisée, l’Office est substitué à l’assureur9.

En cas de décès de la victime de l’infection ou lorsque son dommage consécutif à l’infection correspond à un taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique supérieur à 25 %, l’accident est considéré comme grave et peut être indemnisé. Si le préjudice subi par la victime est inférieur à ce taux, c’est la responsabilité du professionnel ou de l’établissement de santé qui doit être engagée.

La procédure commence devant les commissions régionales. Elle y est totalement gratuite. La victime n’a pas à faire l’avance des frais d’expertise, pris en charge par l’ONIAM. La représentation par un avocat y est possible sans être obligatoire. Les parties peuvent aussi se faire représenter par une personne de leur choix10. La procédure est prévue pour se clôturer en moins d’un an, l’avis de la commission est émis dans les six mois suivants sa saisine. L’ONIAM ou l’assureur disposent de quatre mois pour faire une offre d’indemnisation. L’offre acceptée est payée dans le délai d’un mois.

A – La saisine des CRCI

La personne qui s’estime victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins peut saisir une commission régionale de conciliation et d’indemnisation11, de même pour les ayants droit d’une victime décédée, ou le représentant légal d’une victime ou d’un ayant droit.

La victime doit indiquer si une action en justice est en cours et, dans cette hypothèse, le tribunal saisi et la date de l’introduction de l’action judiciaire.

La partie mise en cause doit indiquer « sans délai » à la commission le nom de son assureur.

1 – L’examen de la recevabilité des demandes

La saisine d’une commission régionale suspend les délais de prescription et de recours contentieux jusqu’au terme de la procédure12.

La recevabilité de l’action dépend de la date du fait générateur.

La commission doit estimer si les dommages dont elle est saisie présentent le caractère de gravité nécessaire13, ce qui implique une expertise qui se fait sur pièces et qui n’a pas de caractère contradictoire. Si la commission régionale estime que le seuil de gravité n’est pas atteint, elle se déclare incompétente et en informe le demandeur. À cette occasion, elle lui précise la possibilité de saisir la commission en vue d’une conciliation.

2 – L’expertise au fond

La commission régionale désigne un expert ou un collège d’experts et s’assure qu’ils remplissent les conditions d’indépendance requises vis-à-vis des parties. Elle fixe la mission de l’expert et informe l’ONIAM de cette mission.

Cette procédure d’expertise est en principe collégiale. Les mesures d’expertise sont contradictoires. Cette expertise est gratuite pour les victimes, les frais sont pris en charge par l’ONIAM sous réserve d’un éventuel remboursement par l’assureur si une responsabilité pour faute est ultérieurement admise.

B – L’avis de la commission

La procédure aboutit à un avis transmis à l’ONIAM qui servira de base pour l’offre d’indemnisation. La commission régionale dispose de six mois à partir du moment où le dossier est complet pour rendre cet avis. L’avis porte sur les circonstances, les causes, la nature, l’étendue des dommages, le régime d’indemnisation applicable. L’avis peut proposer une indemnisation mais il peut aussi considérer que si les dommages présentent bien un caractère de gravité suffisant, ils ne résultent pas d’un accident médical mais des conséquences prévisibles de l’acte médical ou encore ne constituent pas une conséquence anormale au regard de l’état de santé initial du patient comme de l’évolution prévisible de celui-ci.

Cet avis est rendu dans le respect des principes fondamentaux de la procédure civile. L’avis ne propose pas une indemnisation mais indique si les faits sont constitutifs d’un accident médical fautif, ou bien d’un accident médical non fautif mais anormal au regard de l’état de santé antérieur et les chefs de préjudice.

L’avis doit préciser si l’état de la victime est ou non consolidé. L’avis peut proposer un partage de responsabilité entre assureur et ONIAM. L’avis est adressé au demandeur, à l’ONIAM, à la personne dont la responsabilité a été mise en cause et à son assureur. L’avis est opposable aux personnes auxquelles il a été notifié. Toutefois, les commissions régionales de conciliation et d’indemnisation ne sont pas des juridictions et leur avis n’a pas l’autorité de la chose jugée.

L’avis de la commission régionale précise qui est responsable et qui doit indemniser la victime.

C – L’offre d’indemnisation

L’offre d’indemnisation est présentée soit par l’ONIAM, en l’absence de faute (infection nosocomiale ou aléa thérapeutique), soit par l’assureur, quand la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé est retenue (faute). Dans le délai de quatre mois, une offre sera faite. L’offre doit être détaillée, elle est provisoire en l’absence de consolidation. Elle doit intervenir dans les mêmes délais. L’offre définitive sera présentée dans les deux mois qui suivent la consolidation. Si l’avis n’a pas reconnu d’accident médical, la victime peut également saisir l’ONIAM en cas de refus d’offre de la part de l’assureur ou si l’assureur est resté silencieux pendant quatre mois. L’ONIAM se substitue alors à l’assureur défaillant. Les juridictions ont considéré que l’ONIAM n’était qu’« éclairé » par l’avis et qu’il n’était pas tenu par celui-ci14.

L’acceptation de l’offre. L’acceptation de l’offre vaut transaction15.

Le refus de l’offre. En cas de refus de l’offre d’indemnisation, la victime conserve la possibilité de saisir le juge civil ou administratif. Elle peut attraire l’ONIAM devant la juridiction compétente notamment en cas d’absence d’offre. En cas de silence ou de refus d’indemniser de la part de l’assureur, d’absence d’assureur, l’ONIAM lui est substitué et fera alors une offre d’indemnisation. Après acceptation de l’offre par la victime, l’ONIAM est subrogé dans les droits de celle-ci.

L’ONIAM est seul tenu d’assurer la réparation de ces dommages, l’établissement de santé dans lequel l’infection a été contractée pouvant uniquement, en cas de faute, être appelé à indemniser l’ONIAM, au titre d’une action récursoire ou subrogatoire, de tout ou partie des sommes ainsi mises à sa charge16.

Le principe est celui d’une réparation intégrale qui se fait sans perte et surtout sans profit pour la victime17. L’interdiction faite à la victime de tirer profit de son dommage empêche qu’elle cumule certaines des prestations servies par les tiers payeurs avec les dommages-intérêts reçus du débiteur18. Leur déduction n’est permise qu’au bénéfice de certains fonds d’indemnisation dont fait partie l’ONIAM19, qui, comme d’autres (fonds de garantie des victimes des actes de terrorisme et d’autres infractions et fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante)20, bénéficie de dispositions autorisant le retranchement des indemnités de toute nature reçues ou à recevoir d’autres débiteurs21.

La victime ou ses ayants droit disposent du droit d’action en justice contre l’Office national si aucune offre ne lui a été présentée ou si elle n’a pas accepté l’offre qui lui a été faite22. L’action en indemnisation est intentée devant la juridiction compétente selon la nature du fait générateur du dommage.

Lorsqu’une personne contracte une infection nosocomiale dans un établissement de santé, la loi consacre un régime alternatif d’indemnisation au bénéfice de la victime : l’un fondé sur la responsabilité de plein droit des établissements de santé, qui ne cède que devant la cause étrangère23, qui devront prendre en charge la réparation ; l’autre basé sur la solidarité nationale pour les infections les plus graves, dont l’indemnisation est supportée par l’ONIAM24. Seul l’ONIAM est titulaire de l’action récursoire, ce qui exclut notamment les organismes de sécurité sociale25.

Le préjudice peut également être celui résultant de la perte de chance de subir le dommage par une décision prise en connaissance de cause et mieux éclairée, chance dont le professionnel de santé a privé la personne en ne délivrant pas l’information adéquate. L’action récursoire de l’ONIAM n’est pas exclue lorsqu’elle prend appui sur le préjudice de la seule perte de chance. Le dommage visé peut s’entendre aussi bien de celui consécutif aux lésions corporelles provoquées par l’infection que de celui résultant de la perte de chance d’éviter le risque d’infection qui s’est finalement réalisé26.

Le droit à l’information du patient ne saurait être qualifié de droit personnel, afin de lui retirer toute connotation patrimoniale, même si sa violation entraîne des conséquences patrimoniales puisqu’elle ouvre droit à réparation par équivalent. C’est un droit propre à la victime, un droit attaché à la personne du patient, un droit reflet du droit au consentement27 qui s’applique aussi en cas d’obligation d’informer le patient 28. L’extra-patrimonialité substantielle d’un tel droit explique son intransmissibilité.

En cas de thérapeutique nouvelle, l’absence de recul sur les risques ne saurait exonérer l’hôpital de son obligation d’information, ni conduire à dénier la perte de chance de se soustraire à cette thérapeutique dont les bénéfices/risques ne peuvent être totalement comparés avec les soins classiques. C’est donc sur le fondement du défaut d’information plutôt que de l’erreur de diagnostic ou de l’accident médical non fautif qu’il y a lieu d’indemniser les complications résultant d’une technique nouvellement mise en œuvre dans un hôpital.

Il est admis qu’il est possible de combiner le régime de réparation des accidents médicaux non fautifs avec une faute ayant entraîné une perte de chance d’échapper à l’accident médical, justifiant une condamnation tant de l’ONIAM que de l’établissement de soin, la somme mise à la charge de ce dernier (l’établissement de soin) venant en déduction de celle mise à la charge de l’ONIAM29. Ce n’est que dans deux cas qu’un raisonnement fondé sur des certitudes peut être admis :

  • lorsque l’intervention revêt un caractère de nécessité sans alternative thérapeutique moins risquée, la perte de chance de s’y soustraire est nulle et le patient n’a pas droit à une indemnisation30 ;

  • lorsqu’à l’inverse le traitement ou l’intervention n’était pas nécessaire si bien qu’il est à 100 % certain que le patient l’aurait refusé s’il en avait connu les risques, l’indemnisation des conséquences de l’acte est totale31.

L’absence de recul sur les risques ne saurait exonérer l’hôpital de son obligation d’information32.

L’ONIAM doit réparer intégralement les conséquences du dommage à la victime dès lors que certaines conditions sont remplies33.

L’ONIAM apparaît comme l’interlocuteur de la victime34 et est ainsi tenu d’assurer seul le versement des indemnités sans que puissent y faire obstacle les fautes qui seraient imputables à l’établissement de santé. La seule possibilité qui lui est offerte, et qui doit demeurer indifférente pour la victime, est d’engager en retour une action subrogatoire ou récursoire contre l’établissement hospitalier en démontrant la responsabilité pour faute de ce dernier. La mise en œuvre de ce système suppose au préalable l’identification des infections nosocomiales.

D – L’action récursoire de l’ONIAM

Pour les sommes qu’il est amené à verser, l’ONIAM bénéficie d’une action récursoire y compris dans le cadre d’un référé-provision. L’obligation de réparer un dommage né d’une infection nosocomiale35 constitue pour l’ONIAM une obligation non sérieusement contestable de nature à justifier la mise à sa charge d’une provision par le juge des référés, problème qui est ensuite géré par l’action récursoire dont bénéficie l’ONIAM36.

En cas d’infection nosocomiale contractée dans un établissement de santé, l’indemnisation sera intégralement versée à la victime par l’ONIAM qui dispose de la possibilité de se retourner contre l’établissement qui ne peut voir sa responsabilité engagée « qu’en cas de faute établie à l’origine du dommage ». Il peut s’agir d’un manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales37 mais aussi d’autres cas non prévus explicitement.

Le législateur met à la disposition de l’ONIAM une action, récursoire ou subrogatoire, en retour de responsabilité qui ne se limite pas aux établissements de santé et peut aussi être envisagée contre le professionnel, le service ou encore l’organisme concerné ou son assureur ou même contre le producteur de produits de santé38. Elle ne devient possible que si, et seulement si, l’assuré s’est rendu responsable d’une « faute établie » qui soit à l’origine du dommage39. L’action subrogatoire et l’action récursoire ne peuvent pas être exercées par l’ONIAM contre l’assuré (établissement, professionnel, service, organisme ou producteur de produits de santé) lorsque l’office a indemnisé la victime ou ses ayants droit, sauf en cas de faute établie par l’assuré à l’origine du dommage40. Lorsque l’ONIAM est compétent pour indemniser les dommages, au titre de la solidarité nationale, la responsabilité de l’établissement de santé pourra être recherchée et engagée par l’Office en cas de faute établie. La difficulté est alors de la caractériser et de faire le lien avec l’existence d’une faute de l’établissement qui soit à l’origine du dommage. Le juge exige que l’existence de la faute soit démontrée de manière suffisante de même qu’un lien direct avec l’infection contractée par la victime ; ni le fait que le centre hospitalier ne puisse démontrer avec précision avoir respecté le protocole de désinfection, ni les affirmations du patient sur des pratiques contraires aux normes à respecter ne suffisent à constituer un manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales41, qui serait à l’origine du dommage. Les fautes alléguées par l’ONIAM pour enclencher une action récursoire contre l’établissement peuvent être une perte de chance d’éviter l’infection. Le défaut d’information ou le retard fautif peuvent être considérés comme étant à l’origine d’une perte de chance d’éviter l’infection ou comme une cause de complication de celle-ci.

L’établissement de santé ne peut être exonéré de toute charge lorsque ce dernier a commis une faute, y compris lorsqu’il s’agit d’un défaut d’information ou d’un retard fautif consistant en une perte de chance d’échapper à l’infection. Tout cela doit rester sans aucune conséquence sur l’indemnisation de la victime.

II – Identification des infections nosocomiales

Le système d’indemnisation des infections nosocomiales se caractérise par un principe de « priorité à l’indemnisation » sur la désignation du responsable42.

Le dispositif spécifique d’indemnisation des accidents médicaux43 non fautifs44 mis en œuvre grâce à l’ONIAM45 souffre de sa comparaison avec les tribunaux46 et repose sur la nature et la gravité des préjudices nés des infections nosocomiales, ce qui nécessite de procéder à leur identification.

La réparation des infections nosocomiales implique leur identification (A) et celle des éléments extérieurs susceptibles de leur enlever ce caractère (B).

A – Les moyens d’identification des infections nosocomiales

L’accident médical a été défini comme l’« événement imprévu causant un dommage accidentel ayant un lien de causalité certain avec un acte médical, mais dont la réalisation est indépendante de toute faute établie »47. Il est caractérisé comme le dommage d’une particulière gravité, directement imputable aux actes de prévention, de diagnostic et de soins, qui a eu des conséquences anormales au regard de l’état de santé du patient comme de l’évolution prévisible de celui-ci48. Ainsi, le législateur a retenu la responsabilité de la puissance publique alors qu’aucune faute n’était établie aux motifs que « lorsqu’un acte médical nécessaire au diagnostic ou au traitement du malade présente un risque dont l’existence est connue mais dont la réalisation est exceptionnelle et dont aucune raison ne permet de penser que le patient y soit particulièrement exposé, la responsabilité du service public hospitalier est engagée si l’exécution de cet acte est la cause directe de dommages sans rapport avec l’état initial du patient, et présente un caractère d’extrême gravité »49.

L’étude des définitions (1) permettra d’envisager les exclusions (2).

1 – Définitions

La loi préfère les termes d’infection nosocomiale ou d’affection iatrogène à celui d’« aléa thérapeutique ». L’affection iatrogène se définit comme « le dommage qui est provoqué par le médecin ou par un procédé thérapeutique »50. L’infection nosocomiale est l’infection qui apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation alors qu’elle était absente avant l’admission dans l’établissement de santé.

2 – Les exclusions

Les promoteurs de recherche biomédicale sont exclus du dispositif d’indemnisation de l’ONIAM51, au profit des règles d’assurance de responsabilité spécifiques. Cependant, en cas de dommage causé par une recherche avec bénéfice individuel direct, le recours à l’ONIAM est autorisé ; une indemnisation du patient devient possible lorsque la responsabilité du promoteur n’est pas engagée52.

B – Perte du caractère d’infection nosocomiale

Les dommages résultant d’infections nosocomiales peuvent être indemnisés, s’ils sont caractérisés (1), ce qui dépend de leur nature, de leur gravité ou de leur caractère anormal, points qui, pour être établis, demanderont le recours à l’expertise53. Les établissements, services ou organismes du système de santé sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère54 (2).

1 – Caractérisation des infections nosocomiales

Les infections nosocomiales doivent répondre à certains caractères et conditions, au nombre de trois :

  • le dommage doit être directement imputable à des actes de soins ;

  • il doit avoir des conséquences anormales au regard de l’état de santé du patient ou de son évolution prévisible ;

  • il doit présenter un caractère de gravité suffisant, impliquant55soit  :

    • une incapacité permanente partielle (IPP) supérieure à 24 %,

    • un arrêt temporaire des activités professionnelles ou un déficit fonctionnel temporaire de six mois consécutifs ou de six mois non consécutifs sur une période de 12 mois,

    • une incapacité définitive à exercer sa profession.

Les deux derniers critères ne peuvent être admis qu’« à titre exceptionnel56.

La loi permet l’indemnisation des accidents et infections nosocomiales, avec ou sans faute, évitables ou inévitables, quand la responsabilité n’est pas en cause57. C’est aussi le cas pour le dommage anormal58, ce qui oblige à s’interroger sur leur nature, leur gravité et leur caractère anomal.

a – Nature

La reconnaissance du risque par aléa59 sans faute est affirmée pour trois catégories de faits : les accidents médicaux, les affections iatrogènes et les infections nosocomiales. Les préjudices reconnus ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale pour des conséquences anormales au regard de l’état de santé, comme de l’évolution prévisible de celui-ci, avec un caractère de gravité60. Les infections nosocomiales rentrent dans le cadre général de l’aléa en pathologie comme en droit61. La réparation des conséquences d’un aléa thérapeutique n’entre pas dans le champ des obligations que le contrat médical met à la charge du médecin62.

L’accident envisagé peut être un événement dommageable survenu au patient sans qu’une maladresse ou, plus généralement, une faute quelconque puisse être imputée au praticien, et sans que ce dommage se relie à l’état initial du patient ou à son évolution prévisible.

b – Gravité et anormalité

Le dommage doit être apprécié dans sa gravité mais il faut tenir compte de son caractère éventuellement anormal.

Gravité. C’est à partir d’un seuil de taux d’incapacité permanente fixé à 24 % que la solidarité nationale devra intervenir63. Deux autres hypothèses y sont assimilées :

  • lorsque la durée de l’incapacité temporaire de travail résultant de l’accident médical, de l’affection iatrogène ou de l’infection nosocomiale est au moins égale à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois ;

  • à titre exceptionnel, le caractère de gravité peut être reconnu :

    • lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à l’activité professionnelle qu’elle exerçait avant la survenue de l’accident médical, de l’affection iatrogène ou de l’infection nosocomiale ;

    • ou lorsque l’accident médical, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale occasionnent des troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, dans ses conditions d’existence.

Il existe un barème d’évaluation des taux d’incapacité des victimes d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales64, qui doit introduire une homogénéité dans l’appréciation de l’IPP. Dans l’hypothèse d’une lésion pour laquelle le barème ne comporte pas de référence65, l’expert médical informe la CRCI, par avis motivé, des références à l’aide desquelles il procède à cette évaluation. La commission régionale fixe un taux d’incapacité sur la base de cette évaluation, le souci d’homogénéité est ainsi préservé.

L’indemnisation des dommages les plus graves est dévolue à la solidarité nationale alors que les établissements et professionnels de santé ainsi que leurs assurances n’auront à répondre que des préjudices les plus légers66.

Il faut donc se demander si les séquelles de l’accident peuvent être considérées comme présentant le caractère exceptionnel de gravité exigé67.

Ce dispositif a vocation à s’appliquer à des cas exceptionnels dans lesquels les seuils d’incapacité permanente et temporaire ne sont atteints ni quant à leur taux ni quant à leur durée et alors que la victime n’est pas devenue inapte à son activité professionnelle.

Anormalité. Lorsque la responsabilité d’un professionnel n’est pas engagée, un accident médical ouvre droit à la réparation des préjudices du patient quand il est directement imputable à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu’il a eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci et qu’il présente un caractère de gravité68. Cette disposition amène à se préoccuper des conditions d’application de la condition d’imputabilité du dommage à un acte de soin et le caractère anormal des conséquences du dommage pour le patient69.

La Cour de cassation, reprenant la définition posée par le Conseil d’État70, affirme que lorsque les conséquences de l’acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Elle ajoute que, pour apprécier le caractère faible ou élevé du risque dont la réalisation a entraîné le dommage, il faut prendre en compte la probabilité de survenance d’un événement du même type que celui qui l’a causé, entraînant une invalidité grave ou un décès.

2 – Cause étrangère

Le principe général gouvernant le droit de la responsabilité médicale pose le principe de responsabilité pour faute des établissements et professionnels de santé, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère71. Dans les contentieux relatifs aux infections nosocomiales, l’établissement ou le professionnel de santé mis en cause tente fréquemment de rapporter la preuve d’une cause étrangère à l’infection étrangère72, car la « faute », notamment constituée par un manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales, est beaucoup plus aisée à établir ou contester que la « cause étrangère » de l’infection. Il est difficile d’articuler le concept d’infection nosocomiale, par définition contractée à l’hôpital, avec celui de cause étrangère. Il a été jugé que le caractère endogène des germes responsables de l’infection contractée par la requérante n’apportait pas la preuve d’une cause étrangère73 ; une autre juridiction a considéré que le caractère endogène d’un germe ne peut constituer une cause étrangère dès lors qu’il ne résulte pas de l’instruction que ledit germe aurait constitué un foyer infectieux préexistant aux actes effectués par l’hôpital74.

Les juges du fond recherchent l’« absence de cause étrangère » là où il faudrait éventuellement rechercher un manquement caractérisé. Cela conduit logiquement à une condamnation plus fréquente des établissements et professionnels de santé75.

Conclusion. « La solidarité chasse la responsabilité »76, c’était l’objectif du législateur. Appliquant ici ces principes, la présente décision décide que doit être regardée comme présentant un caractère nosocomial une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci ; que l’existence de prédispositions pathologiques ne suffit pas en soi pour être considérée à elle seule comme une cause étrangère à l’infection, encore faut-il démontrer leur lien avec l’infection et les éléments permettant d’écarter le caractère d’infection nosocomiale… ce qui s’avère favorable aux patients, mais logique.

Notes de bas de pages

  • 1.
    CSP, art. L. 1142-1, I, al. 2.
  • 2.
    CSP, art. L. 1142-1, I, al. 2.
  • 3.
    CSP, art. L. 1142-1-1, 1°.
  • 4.
    G. Mémeteau, « La réforme de la responsabilité médicale et la remontée aux sources du droit civil », Gaz. Pal. 14 oct. 1994, p. 2.
  • 5.
    L. n° 2002-303, 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé : JO, 5 mars 2002.
  • 6.
    CSP, art. L. 1142-7, al. 1er.
  • 7.
    C. Radé, « La solidarité au secours de la responsabilité », Resp. civ. et assur. 2003, chron. 5.
  • 8.
    CSP, art. L. 1142-1, II.
  • 9.
    CSP, art. L. 1142-15.
  • 10.
    CSP, art. R. 1142-16, al. 3.
  • 11.
    CSP, art. L. 1142-7, al. 1er.
  • 12.
    CSP, art. L. 1142-7.
  • 13.
    CSP, art. L. 1142-8 et CSP, art. R. 795-51.
  • 14.
    D. Martin, « L’indemnisation des victimes d’accidents médicaux comme politique publique », D. 2006, p. 44.
  • 15.
    C. civ., art. 2044.
  • 16.
    C. Berlaud, « L’étendue du rôle de l’ONIAM dans la réparation des infections nosocomiales », obs. sous Cass. 1re civ., 19 juin 2013, n° 12-20433, Sté Nouvelle Clinique Villette c/ M. X et a., FS-PB : GPL 4 juill. 2013, n° GPL137m9.
  • 17.
    M. Dugué, « La Cour de cassation confirme son approche rigoureuse du principe de la réparation intégrale », obs. sous Cass. 1re civ., 24 oct. 2019, n° 18-21339, Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales c/ M. X, PB : GPL 14 janv. 2020, n° GPL366n5.
  • 18.
    L. n° 85-677, 5 juill. 1985, tendant à l’amélioration de la situation des victimes d’accidents de la circulation et à l’accélération des procédures d’indemnisation, art. 29 : JO, 6 juill. 1985.
  • 19.
    CSP, art. L. 1142-17, al. 2.
  • 20.
    G. Viney, P. Jourdain et S. Carval, Les effets de la responsabilité, 4e éd., 2017, LGDJ, nos 248 et s.
  • 21.
    C. Berlaud, « Préjudices déductibles de l’indemnisation par l’ONIAM », obs. sous Cass. 1re civ., 24 oct. 2019, n° 18-21339, Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales c/ M. X, FS-PBI : GPL 12 nov. 2019, n° GPL362x5.
  • 22.
    CSP, art. L. 1142-20.
  • 23.
    CSP, art. L. 1142-1, I, al. 2.
  • 24.
    CSP, art. L. 1142-1-1, 1°.
  • 25.
    Cass. 1re civ., 4 juin 2014, n° 13-17223.
  • 26.
    CE, 30 mars 2011, n° 327669 : D. 2011, p. 1074, obs. R. Grand ; D. 2012, p. 47, obs. O. Goud ; RFDA 2011, p. 329, étude C. Alonso.
  • 27.
    C. civ., art. 16-3, al. 2 et CSP, art. L. 1111-4, al. 3.
  • 28.
    C. Chamot, « Obligation d’informer le patient et thérapeutique nouvelle », concl. sous CAA Marseille, 2e ch., 7 janv. 2016, n° 14MA00282, M. C. c/ CHU de Nice : GPL 9 févr. 2016, n° GPL257b7.
  • 29.
    CE, 30 mars 2011, n° 327669, ONIAM ; CE, 6 mars 2015, n° 368010, CH de Grenoble.
  • 30.
    CE, 15 janv. 2001, n° 184386, Mme C. et a., B.
  • 31.
    CE, 27 févr. 2002, n° 184009, Assistance publique de Marseille et Fonds d’indemnisation des transfusés ethémophiles, B.
  • 32.
    CAA Marseille, 2 déc. 2004, n° 00MA01367, Assistance Publique de Marseille, B.
  • 33.
    C. Alonso, « Infections nosocomiales : à qui la faute ? », obs. sous CE, 21 mars 2011, n° 334501, Centre hospitalier de Saintes : LPA 22 juin 2011, p. 13.
  • 34.
    CE, 21 mars 2011, n° 334501, Centre hospitalier de Saintes, concl. J.-P. Thiellay.
  • 35.
    CSP, art. L. 1142-1-1.
  • 36.
    CSP, art. L. 1142-21, al. 2.
  • 37.
    CSP, art. L. 1142-14, al. 1er.
  • 38.
    CSP, art. L. 1142-14, al. 1er.
  • 39.
    CSP, art. L. 1142-17 et CSP, art. L. 1142-21.
  • 40.
    CSP, art. L. 1142-1-1.
  • 41.
    D. n° 92-1102, 2 oct. 1992, relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les structures de soins alternatives à l’hospitalisation ; D. n° 99-1034, 6 déc. 1999, relatif à l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé ; D. n° 2001-671, 26 juill. 2001, relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé.
  • 42.
    C. Lantero, « Priorité à l’indemnisation sur la désignation du responsable pour les infections nosocomiales », obs. sous CE, 21 mars 2011, n° 334501, Centre hospitalier de Saintes : Gaz. Pal. 4 août 2011, n° I6454, p. 11.
  • 43.
    A. Laude, B. Matthieu et D. Tabuteau, Droit de la santé, 3e éd., 2007, PUF, Thémis, p. 525 et s.
  • 44.
    L. n° 2002-303, 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ; L. n° 2002-1577, 30 déc. 2002, relative à la responsabilité civile médicale, sur les dispositions relatives à l’indemnisation des victimes d’infections nosocomiales ; D. n° 2002-638, 29 avr. 2002 ; CSP, art. L. 1142-22 ; D. n° 2002-656, 29 avr. 2002, relatif à la CNAM ; D. n° 2002-886, 3 mai 2002, relatifs aux CRCI des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infection nosocomiales ; D. n° 2003-314, 4 avr. 2003 ; CSP, art. D. 1142-1 à D. 1142-3 ; D. n° 2004-775, 29 juill. 2004, relatif à la réparation des conséquences des risques sanitaires ; D. n° 2005-1768, 30 déc. 2005, relatif aux nouvelles missions confiées à l’ONIAM ; CSP, art. L. 1142-1 à L. 1143-1 ; CSP, art. R. 1142-42 à R. 1142-58, CSP, art. R. 1142-5 à R. 1142-41.
  • 45.
    CSP, art. L. 1142-1-1, 1°.
  • 46.
    L. Garnerie, « L’ONIAM souffre de sa comparaison avec les tribunaux », GPL 21 févr. 2017, n° GPL287n5.
  • 47.
    P. Jourdain, A. Laude et a., Le nouveau droit des malades, 2002, Litec, Carré Droit.
  • 48.
    CSP, art. L. 1142-1, II.
  • 49.
    CE, ass., 9 avr. 1993, Bianchi : Lebon.
  • 50.
    J. Delamare, Dictionnaire des termes de médecine, 2000, Maloine.
  • 51.
    CSP, art. L. 1142-3.
  • 52.
    CSP, art. L. 1142-3, al. 2.
  • 53.
    P. Vayre, « Incidences pratiques de la loi du 4 mars 2002 sur l’expertise technique concernant les accidents médicaux, les affections iatrogènes et les infections nosocomiales », LPA 19 juin 2002, p. 87.
  • 54.
    CSP, art. L. 1142-1, al. 2.
  • 55.
    CSP, art. D. 1142-1.
  • 56.
    CSP, art. D. 1142-1.
  • 57.
    L. n° 2002-303, 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins : A. Garay, « La nouvelle législation relative à la réparation des risques sanitaires », Gaz. Pal. 4 mai 2002, n° C7757, p. 32.
  • 58.
    CE, 12 déc. 2014, n° 355052, ONIAM c/ M. B. : JCP A 2015, 2136 – CE, 12 déc. 2014, n° 355052, ONIAM et CE, 12 déc. 2014, n° 365211, Mme B. : AJDA 2015, p. 769 à 775, n° 13 ; J. Mahmouti., « L’anormalité des conséquences d’un acte médical », RFDA 2015, p. 565 à 573, n° 3.
  • 59.
    S. Gibert, L’aléa médical : discussion de l’opportunité de la solution législative adoptée, thèse, 2009, Poitiers ; F. Vayre, L. Vayre et P. Vayre, « Les confins du dommage par aléa et par faute, Grille pour expertise technique en responsabilité médicale », Gaz. Pal. 23 mars 2000, n° C0361, p. 13.
  • 60.
    Arrêts Gomez et Bianchi : C. Bergoignan-Esper et P. Sargos, Les grands arrêts du droit de la santé, 2010, Dalloz, p. 512 et s., et réf. ; F. Vialla (dir.), Les grandes décisions du droit médical, 2009, LGDJ, p. 614, et réf.
  • 61.
    P. Vayre, « Les infections dites nosocomiales : un défi à la raison », Annales de chirurgie 2002, vol. 127, issue 4, 250-1.
  • 62.
    Cass. 1re civ., 8 nov. 2000, n° 99-11735, Destandeau.
  • 63.
    CSP, art. L. 1142-1, II, al. 2.
  • 64.
    D. n° 2003-314, 4 avr. 2003, ann.
  • 65.
    D. n° 2003-314, 4 avr. 2003, art. 3.
  • 66.
    G. Courtieu, « L’indemnisation des accidents médicaux : des lois perverses », Resp. civ. et assur. 2003, étude 6.
  • 67.
    CSP, art. L. 1142-1, II.
  • 68.
    Cass. 1re civ., 19 juin 2019, n° 18-10727, M. et Mme X c/ Mme Y et a., PB : GPL 24 sept. 2019, n° GPL359q4.
  • 69.
    Cass. 1re civ., 19 juin 2019, n° 18-20883.
  • 70.
    CE, 12 déc. 2014, n° 355052 et CE, 12 déc. 2014, n° 365211 : Lebon ; ADJA 2015, p. 769, note C. Lantero ; D. 2016, p. 35, note P. Brun et O. Gout ; RTD civ. 2015, p. 401, obs. P. Jourdain ; JCP G 2015, 193, note M. Bacache.
  • 71.
    CSP, art. L. 1142-1, I.
  • 72.
    CSP, art. L. 1141-1, I, al. 2.
  • 73.
    CAA Lyon, 26 mai 2009, n° 06LY00696.
  • 74.
    CAA Marseille, 15 févr. 2011, n° 08MA03229, R. c/ Assistance publique de Marseille.
  • 75.
    CSP, art. L. 1142-1-1.
  • 76.
    CE, 21 mars 2011, n° 334501.
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