A – La question de l’interprétation du texte principal

3. Le principal texte régissant la question du financement des interventions des SMUR est l’article D. 162-6 du Code de la Sécurité sociale. Il énumère, depuis 2005, les missions qui « peuvent14 être financées par la dotation nationale de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation » (MIGAC), et parmi lesquelles figurent, par exemple, le dépistage du VIH, l’intervention d’équipes pluridisciplinaires pour la prise en charge de certaines pathologies, mais aussi l’aide médicale urgente réalisée par les SAMU et les SMUR15.

Ce texte, pris à la lettre, dispose le caractère facultatif, et non obligatoire, du financement de l’activité des SMUR par la dotation MIGAC. Il est donc facile de concevoir que les établissements hospitaliers, notamment en raison de l’insuffisance de ladite dotation, aient recours à l’autre mode de financement, dit T2A, en facturant les interventions des SMUR pour 65 % à l’assurance maladie, et pour 35 % (ticket modérateur) au patient.

B – Liberté versus égalité

4. Pour renforcer la latitude que laisserait l’article D. 162-6 du Code de la Sécurité sociale aux établissements de santé dans le choix du mode de financement de l’activité des SMUR, le centre hospitalier de Bourg-en-Bresse a sorti la grosse artillerie, en invoquant l’article 5 de la déclaration des droits de l’Homme et du citoyen du 26 août 1789, selon lequel « tout ce qui n’est pas défendu par la loi ne peut être empêché »16. Autrement dit, il revendique la liberté de facturer les interventions des SMUR, en précisant qu’aucun texte ne l’interdit formellement.

Il y a lieu d’opposer aux hôpitaux qui invoquent le principe de liberté une arme de même calibre, à savoir le principe d’égalité, inscrit en tête de la même déclaration des droits de l’Homme et du citoyen.

En l’occurrence, il s’agit plus précisément du principe d’égalité des usagers du service public hospitalier, consacré par les articles L. 6112-1 et L. 6112-2 du Code de la santé publique : « Le service public hospitalier exerce [entre autres] l’aide médicale urgente dans le respect des principes d’égalité d’accès et de prise en charge (…) »17.

Comment justifier que les patients secourus à Bourg-en-Bresse aient à payer l’intervention du SMUR, tandis que ce secours est gratuit à Lyon ?

Le centre hospitalier de Bourg-en-Bresse répond : « Il apparaît tout à fait légitime qu’il existe des différences dans les pratiques de facturation entre établissements, s’agissant d’une gestion et d’une politique propres liées au principe de l’autonomie de fonctionnement des établissements publics de santé »18.

Selon l’article 1er de la déclaration des droits de l’Homme, les distinctions sociales ne peuvent être fondées que sur l’utilité commune. Le législateur et le pouvoir réglementaire auraient-ils estimé que la liberté et l’autonomie de gestion des établissements hospitaliers sont utiles à la collectivité au point de justifier des inégalités entre les usagers des SMUR ?

C – Des institutions participant à la réforme hospitalière

5. En outre, les hôpitaux pratiquant la facturation des interventions des SMUR se croient confortés par une disposition du décret du 23 février 2009 relatif aux objectifs des dépenses d’assurance maladie et portant diverses dispositions financières relatives aux établissements de santé19. L’article 4 de ce décret énumère certaines activités des hôpitaux pour lesquelles il exige l’établissement de tarifs ; les interventions des SMUR font effectivement partie de la liste. Or l’article 4 figure au titre III, réservé à des dispositions transitoires dans le cadre de la réforme hospitalière, et il semble que la période transitoire ne dure pas 11 ans ! C’est à ce titre que l’article 4 du décret du 23 février 2009 a été jugé inapplicable en 201720.

6. Les agences régionales de santé (ARS), créées en 2010, constituent une autre institution de la réforme hospitalière21. Elles ont pour mission, entre autres, de définir et de mettre en œuvre les objectifs de la politique nationale de santé dans les régions, en contribuant au respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, mais toujours dans le respect des principes fondamentaux de la Sécurité sociale, à savoir, notamment, le respect de l’attachement de la nation au caractère universel, obligatoire et solidaire de la prise en charge des frais de santé assurée par la Sécurité sociale22. Elles coordonnent les activités des hôpitaux, et décident de leur budget de fonctionnement23.

Certains hôpitaux invoquent des arrêtés des agences régionales de santé (ARS) fixant des tarifs pour la facturation des interventions des SMUR24.

Ainsi, un arrêté de l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes, daté du 29 juillet 2013 mais qui serait toujours en vigueur, prévoit, entre autres, un tarif SMUR à la demi-heure de 929 €25.

Or des changements significatifs de la situation juridique sont survenus depuis 2017, et permettent de réfuter les arguments des établissements de santé qui pratiquent la tarification à l’activité des SMUR.

A – La jurisprudence

7. Le Conseil d’État, statuant sur la légalité des facturations d’un centre hospitalier, a rendu un important arrêt le 8 février 201726, mettant fin à un abondant contentieux relatif à des transports secondaires effectués par les SMUR afin de transférer des patients d’un établissement public vers un établissement privé. Les centres hospitaliers avaient pris l’habitude de facturer ces transports aux cliniques destinataires.

Dans son arrêt, le Conseil d’État a notamment décidé que les juges du fond avaient commis une erreur de droit en considérant que certaines des interventions du SMUR ne relevaient pas d’un financement par la dotation nationale MIGAC : « La cour administrative d’appel de Marseille a jugé que (…) certaines des interventions d’[un SMUR] ne relevaient pas d’un financement par la dotation nationale de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, mentionnée aux articles L. 162-22-13 et D. 162-6 du Code de la Sécurité sociale, au titre de l’aide médicale urgente. En statuant ainsi, la cour a commis une erreur de droit dès lors (…) qu’[un SMUR] n’intervient que dans le cadre de sa mission de service public d’aide médicale urgente, sur décision du médecin régulateur du SAMU »27.

La dernière phrase reproduite révèle la portée de l’arrêt, qui ne se limite pas aux transports secondaires : un SMUR n’intervient que dans le cadre de l’aide médicale urgente ; le financement de ses interventions relève, dès lors, obligatoirement et toujours, de la dotation MIGAC. Contrairement à la lettre de l’article D. 162-6 du Code de la Sécurité sociale, le financement des activités des SMUR par la dotation MIGAC n’est donc pas facultatif, et toute facturation doit être annulée. Cette analyse est unanime en doctrine28.

Un raisonnement a fortiori de la décision du Conseil d’État conduit au même résultat : les transports secondaires effectués par les SMUR ne peuvent justifier la facturation à des établissements privés, personnes morales à but lucratif ; les interventions primaires des SMUR peuvent, encore moins, justifier la facturation aux patients !

8. D’ailleurs, la Cour de cassation avait adopté, dès 2005, la même position que le Conseil d’État en 2017, certes sur le fondement de textes aujourd’hui obsolètes. Le contentieux du financement des interventions des SMUR est porté devant l’ordre judiciaire, lorsque les caisses d’assurance maladie refusent d’assumer le coût, partiel ou total, des interventions des SMUR qui leur sont facturées directement ou indirectement. La Cour de cassation décide : « Le tribunal ayant constaté que les patients [avaient été] pris en charge par le SMUR du CHU (…) une telle activité (…) ressortissait à la mission de service public confiée par la loi à l’hôpital et devait à ce titre être financée sur le budget de fonctionnement du CHU dont il dépend, au moyen de la dotation globale de financement »29.

Il y a donc convergence entre jurisprudences judiciaire et administrative.

Le pouvoir réglementaire a très vite réagi à l’arrêt Société Polyclinique Saint-Jean du Conseil d’État.

B – Les nouveaux textes adoptés par le pouvoir réglementaire

L’exposé se fera par ordre chronologique.

9. Après 6 semaines seulement, le pouvoir réglementaire a adapté le principal texte applicable, à la solution livrée par le Conseil d’État le 8 février 2017. Un décret du 23 mars 2017 relatif au financement des SAMU et des SMUR s’adressant, en particulier, aux établissements de santé et aux agences régionales de santé30, vient réécrire l’article D. 162-6 du Code de la Sécurité sociale.

Auparavant, ce texte disposait : « Peuvent être financées par la dotation nationale de financement des MIGAC les dépenses correspondant aux missions d’intérêt général suivantes :

2° La participation aux missions de santé publique mentionnées ci-dessous :

j) L’aide médicale urgente réalisée par les SAMU et les SMUR ».

Depuis le 26 mars 2017, le texte dispose : « Peuvent être financées par la dotation nationale de financement des MIGAC les dépenses correspondant aux missions d’intérêt général suivantes :

2° La participation aux missions de santé publique mentionnées ci-dessous :

j) L’aide médicale urgente constituée des missions des SAMU (…) et de l’ensemble des interventions des SMUR (…), quel que soit le lieu de prise en charge du patient »31.

Cette réécriture correspond aux motifs explicites de l’arrêt Société Polyclinique Saint-Jean. Il est seulement dommage que le pouvoir réglementaire n’ait pas traduit également le motif implicite de la décision, à savoir le caractère impératif du financement par la dotation MIGAC ; nous regrettons que l’article D. 162-6 ne dispose pas « sont financés par la dotation nationale (…) », à l’instar de textes moins importants qui seront exposés ci-dessous. Cela s’explique, peut-être, par la prise en compte des autres items de la liste du 2° de l’article D. 162-6 : le Conseil d’État a statué uniquement sur le j), l’aide médicale urgente. La solution ne s’applique pas forcément aux autres missions figurant aux a), b), c)… du 2° de l’article D. 162-6.

La réécriture de l’article D. 162-6 du Code de la Sécurité sociale n’est pas le seul changement dans les textes.

10. Des circulaires ne sont, certes, pas de véritables normes ; mais l’administré peut les opposer à l’administration32.

Une circulaire du 15 mars 201733 modifie une circulaire du 19 octobre 2009 relative aux règles de facturation des soins dispensés dans les établissements de santé34, en ce sens que « les transports primaires (…) sont financés dans le cadre de la dotation MIGAC (…), dès lors qu’il y a sortie du SMUR ». Les termes choisis, ici, ne sont pas « les transports primaires peuvent35 être financés par la dotation MIGAC », mais « les transports primaires sont financés par la dotation MIGAC ».

Une autre circulaire relative à la campagne tarifaire et budgétaire 2017 des établissements de santé est adoptée le 9 mai 201736. Son annexe répertorie les structures financées au titre des MIGAC, et prévoit, à sa rubrique Q, les SMUR « pour l’ensemble de leurs interventions (…) ».

11. Un décret du 15 mai 201837 vient insérer au Code de la Sécurité sociale une sous-section intitulée « Prise en charge des dépenses de transports par les établissements de santé » comportant, notamment, un article D. 162-17 nouveau qui dispose à son III que les transports réalisés par les SMUR sont pris en charge dans les conditions définies à l’article D. 162-6 du même code.

C – La hiérarchie des normes

Que valent les normes dont se prévalent les hôpitaux pratiquant la facturation de l’activité des SMUR, face à celles que peuvent invoquer les usagers ?

12. L’article 4 du décret du 23 février 2009 a déjà été jugé non pertinent38, car la période transitoire pendant laquelle il était applicable est bel et bien terminée. Sans cela, il aurait été difficile de considérer que les décrets de 2017 et de 201839 puissent constituer son abrogation tacite, car ces derniers ne sont pas des décrets en Conseil d’État, contrairement au décret du 23 février 200940.

13. S’agissant des arrêtés qui ont pu être adoptés par les agences régionales de santé, la prise en considération de l’autorité du pouvoir normatif suffit pour arbitrer le conflit de normes : des actes pris par des directeurs d’agences régionales de santé ne font pas le poids face à la jurisprudence du Conseil d’État et face aux décrets de 2017 et de 2018 cosignés par le Premier ministre et, notamment, la ministre des Affaires sociales et de la Santé41. Les directeurs des agences régionales de santé se trouvent, d’ailleurs, sous tutelle de cette dernière42.

14. Quant au principe d’égalité des usagers du service public hospitalier en conflit avec le principe allégué de liberté des établissements de santé… D’une part, le Conseil constitutionnel a eu l’occasion de décider expressément qu’aucune exigence constitutionnelle ne garantit l’autonomie de gestion des établissements publics de santé. D’autre part, nul n’ignore la valeur constitutionnelle du principe d’égalité, inscrit en outre dans tous les textes internationaux consacrés aux droits fondamentaux. Concrètement, le Conseil d’État a, dans son arrêt Société Polyclinique Saint-Jean, refusé aux établissements de santé la liberté de facturer l’activité des SMUR, en les obligeant à financer cette activité par la dotation MIGAC, qui traduit l’égalité des usagers.

15. Il ressort de la presse grand public que les hôpitaux contrevenants minimisent la portée de la facturation des interventions des SMUR, en considération des effets sur le portefeuille des patients43. Ils tirent argument de ce que le coût de ces secours ne reste pas à la charge des usagers : en cas de facturation, il serait supporté par l’assurance maladie à hauteur de 65 %, et pour le reste (le ticket modérateur de 35 %) par les mutuelles. Or l’assurance maladie n’a pas à supporter ce coût, comme elle le déclare régulièrement sur son site internet AMELI aux patients destinataires des facturations des interventions des SMUR44. Pas plus que les mutuelles. En tout état de cause, les hôpitaux qui facturent l’activité des SMUR se déchargent d’un poids financier sur d’autres personnes. Et il semble bien que l’assurance maladie et les mutuelles acceptent très fréquemment de couvrir cette facturation irrégulière. Les mutuelles répercutent ce poids sur les cotisations de leurs adhérents. La charge du coût des interventions des SMUR se trouve ainsi répartie entre tous les assurés (sociaux et privés) contre le risque maladie. Le plus souvent, il y a donc répartition et dilution de la charge du coût, mais pas celle voulue par les représentants politiques de la nation. Reste le cas des patients, généralement modestes, qui sont dépourvus d’assurance maladie complémentaire45, ou qui n’ont pas obtenu la prise en charge de leur mutuelle. Le ticket modérateur de la facturation peut s’élever à plusieurs milliers d’euros ; de quoi hésiter à appeler le SAMU ! Tout le monde n’a pas les moyens de connaître le caractère irrégulier de la facturation et/ou de contester la facturation en justice ; et le Trésor public des établissements hospitaliers est prompt à mettre en œuvre des moyens de recouvrement coercitifs.

Par ailleurs, les hôpitaux contrevenants éludent, dans leurs prises de position, les effets financiers que produit la facturation de l’activité des SMUR sur leur propre trésorerie. Des publications font état d’une double recette, pour chaque intervention du SMUR facturée : « Certains hôpitaux touchent-ils des deux côtés, dotation publique et paiement du patient ou de sa mutuelle ? “C’est la règle”, répond l’adjoint au directeur des finances d’un hôpital »46. Un commentateur de l’arrêt du Conseil d’État Société Polyclinique Saint-Jean écrit : « La logique retenue (…) est finalement d’éviter le double financement des SMUR, et par là même de répondre à l’exigence constitutionnelle du bon usage des deniers publics »47.

Si certains hôpitaux se résolvent à abandonner la facturation des interventions de leurs SMUR, cela n’implique-t-il pas le risque d’une activité restreinte de ces derniers ? Décidément, la solution au problème passe par une augmentation conséquente de la dotation MIGAC ou, plus fondamentalement, par une réforme globale du système de financement des hôpitaux, réduisant voire abandonnant la tarification à l’activité48.