Conséquences du non-respect de la procédure : reconnaissance implicite d’une maladie professionnelle « hors tableau »

1 – Insuffisance des conditions des tableaux

Depuis que le système complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles fonctionne, il n’est plus indispensable qu’une maladie corresponde strictement à la description d’un tableau pour être considérée comme d’origine professionnelle. Les CPAM, sur avis conforme du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), peuvent reconnaître le caractère professionnel d’une maladie même si les conditions des tableaux ne sont pas totalement remplies.

2 – Maladies hors tableaux

La situation est à peu près identique pour les maladies hors tableaux. Il appartient alors au salarié de démontrer que son activité professionnelle est « directement » causée par son travail. Cette preuve ne peut pas être apportée par de simples allégations du salarié mais requiert des éléments plus probants. Le caractère professionnel de la maladie est alors reconnu à condition qu’elle entraîne soit le décès, soit une incapacité permanente d’au moins 25 %, et qu’en outre elle soit directement et essentiellement causée par le travail habituel de la victime et que le CRRMP ait donné un avis favorable dans le cadre de la procédure prévue. La CPAM saisit alors le CRRMP après avoir recueilli le rapport du service du contrôle médical. Il n’est pas permis de se fonder exclusivement sur une expertise ordonnée judiciairement.

Si elles figurent rarement dans les tableaux, les maladies professionnelles psychiques peuvent être reconnues comme maladies d’origine professionnelle.

1 – La procédure : principes

Si un salarié est atteint d’une maladie professionnelle, il doit effectuer une demande de reconnaissance de maladie professionnelle18 auprès de son organisme de sécurité sociale (CPAM, mutualité sociale agricole (MSA)…). Cette déclaration19 doit être faite dans les 15 jours suivant le début de l’arrêt de travail en utilisant un formulaire de déclaration de maladie professionnelle20 ou demande de reconnaissance de maladie professionnelle21, par tout moyen conférant date certaine de sa réception22.

L’intéressé doit y joindre les deux premiers volets du certificat médical initial établi par le médecin traitant ou le médecin du travail, qui précise la maladie et la date de sa première constatation médicale (le salarié doit conserver le troisième volet) et l’attestation de salaire établie par son employeur (sauf si l’employeur l’adresse directement à la CPAM ou à la MSA).

Le salarié n’a pas de démarche à faire auprès de l’employeur, qui est informé par l’organisme de sécurité sociale des différentes étapes de la procédure qui permettent de reconnaître, ou non, le caractère professionnel de la maladie. À ce moment-là, l’employeur pourra émettre des réserves sur le caractère professionnel ou non de la maladie. Après examen du dossier, l’organisme informe de sa décision.

Le dossier complet doit comporter la déclaration de la maladie professionnelle intégrant le certificat médical initial et le résultat des examens médicaux complémentaires, s’ils ont été prescrits.

Si les délais ne sont pas respectés, la déclaration reste recevable si elle est effectuée dans les deux ans qui suivent :

• soit la date de l’arrêt du travail lié à la maladie ou, si elle est postérieure, la date à laquelle le salarié a été informé par certificat médical du lien possible entre la maladie et l’activité professionnelle ;

• soit la date de cessation du paiement des indemnités pour maladie ;

• soit la date de l’inscription de la maladie aux tableaux des maladies professionnelles.

La CPAM ou la MSA accuse réception de la déclaration de maladie professionnelle et se charge ensuite d’étudier le dossier et de se prononcer sur le caractère professionnel ou non de la maladie. La caisse doit informer la victime, ses ayants droit et l’employeur sur la procédure d’instruction et sur les points susceptibles de leur faire grief, avant de transmettre le dossier au CRRMP.

Pour le mode de preuve des dates d’envoi et de réception des documents, si l’exigence systématique d’une lettre recommandée avec avis de réception a été abandonnée23, il reste néanmoins utile d’y recourir, les autres moyens envisageables étant sources de difficultés24.

La réforme encadre les différentes phases de la procédure d’instruction des dossiers en soumettant chaque phase à de nouveaux délais et aménage la consultation par l’ajout d’observations par les parties. L’objectif est de renforcer le principe du contradictoire afin de limiter le contentieux.

Durant cette période d’investigation, la caisse enverra également un questionnaire25 aux parties (salarié et employeur) qui sera à retourner dans un délai de 30 jours francs à compter de sa réception. Ce questionnaire est prévu et conçu pour permettre à la CPAM de connaître les conditions de travail au quotidien (situation professionnelle, métier, tâches…), éléments nécessaires pour permettre à la CPAM de statuer sur le caractère professionnel ou non de la maladie invoquée. Le salarié dispose de 30 jours maximum pour renvoyer le questionnaire. En complément du questionnaire, la CPAM peut interroger le médecin du travail, procéder à des auditions, des observations de poste… L’ensemble de ces recherches doit être réalisé dans un délai de 100 jours maximum.

Simultanément à l’envoi des questionnaires, la CPAM informe des dates clés de la procédure :

• date à laquelle le salarié et son employeur pourront consulter le dossier et faire d’éventuelles observations ;

• date à laquelle la CPAM devra, au plus tard, avoir notifié sa décision.

Tout au long de l’instruction, l’employeur et le salarié bénéficient de rappels sur les échéances et sont informés le jour même de toute nouvelle observation faite sur le dossier.

Procédure de reconnaissance du caractère professionnel de la maladie. Pour les maladies professionnelles, à partir de la déclaration de la victime potentielle, la caisse disposera d’un délai de 120 jours francs pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie ou saisir le CRRMP26. Le dossier sur lequel le CRRMP fondera son analyse comprendra les éléments d’investigation recueillis par la caisse pendant la phase de consultation ainsi que les observations et éléments produits pendant cette même phase par les parties27. L’avis motivé du médecin du travail et un rapport circonstancié du ou des employeurs de la victime devront être fournis au CRRMP dans un délai d’un mois lorsqu’ils auront été demandés par la caisse28.

Une fois l’avis motivé du CRRMP transmis à la caisse, celle-ci notifie immédiatement la décision de reconnaissance ou de refus de reconnaissance de l’origine professionnelle de la maladie conforme audit avis29. La décision de la caisse est motivée. Lorsque le caractère professionnel de la maladie, de la rechute ou de la nouvelle lésion n’est pas reconnu, la notification de cette décision, qui comporte la mention des voies et délais de recours, est adressée à la victime ou ses représentants par tout moyen conférant date certaine à sa réception. Dans le cas de reconnaissance du caractère professionnel de la maladie, la notification, qui comporte la mention des voies et délais de recours, est adressée à l’employeur par tout moyen conférant date certaine à sa réception. Dans l’un comme l’autre cas, la décision est également notifiée à la personne à laquelle la décision ne fait pas grief. L’absence de notification dans les délais prévus vaut reconnaissance du caractère professionnel de la maladie, de la rechute ou de la nouvelle lésion.

La caisse informe le médecin traitant de cette décision30.

Le délai d’instruction court à compter de la date à laquelle la caisse dispose de la déclaration de maladie professionnelle intégrant le certificat médical initial31 et du résultat des examens médicaux complémentaires32. Il se voit ainsi étendu de trois à quatre mois.

Ce délai est plus court que précédemment (quatre mois au lieu de six mois), mais sa deuxième issue ouvre sur un nouveau délai de 120 jours francs car il est maintenant prévu que lorsque la caisse saisit le CRRMP, elle dispose d’un nouveau délai de 120 jours à compter de cette saisine pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie33. Cette évolution se traduit par un allongement procédural à huit mois, au lieu de six précédemment, en présence du système complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles. De plus, la réforme a prévu la mise en place d’un nouveau délai de 120 jours francs à compter de la saisine d’un CRRMP34.

Après avoir informé la victime ou ses représentants ainsi que l’employeur de cette saisine et des dates d’échéance des différentes phases, la caisse met le dossier qu’elle a constitué35 à leur disposition pendant 40 jours francs. Pendant les 30 premiers jours, ils peuvent le consulter, la caisse n’est nullement tenue de communiquer par voie postale ou dématérialisée le dossier ce qui fait que la consultation se fait dans ses locaux36. Le salarié et l’employeur peuvent faire connaître leurs observations et, à l’instar de la caisse et du service de contrôle médical, ils peuvent le compléter. Au cours des 10 jours suivants, seules la consultation et la formulation d’observations restent ouvertes aux parties37.

Cette mise à disposition intervient à l’issue des investigations de la caisse et au plus tard 100 jours francs38 à compter de l’ouverture de la période de 120 jours39. Les parties peuvent consulter leurs dossiers et y ajouter leurs observations pendant une période de 10 jours francs. Toutefois, rien n’est prévu quant aux modalités d’accès des parties aux nouvelles informations transmises ou recueillies par la caisse.

Un délai supplémentaire est prévu en cas de saisine du CRRMP par la caisse. Dans ce cas, le dossier sera tenu à la disposition des parties pendant une période de 40 jours francs avec une possibilité de le compléter et d’émettre des observations pendant les 30 premiers jours uniquement. Dans le cadre d’une telle saisine, l’avis du médecin du travail ne figurera plus systématiquement dans le dossier soumis à l’examen du comité puisque, dans un souci de simplification, ce dernier n’interviendra qu’à la demande de la caisse.

À réception du certificat médical, la caisse devra transférer à l’employeur une copie du certificat par tout moyen conférant date certaine de sa réception. Dès réception, l’employeur disposera d’un délai de 10 jours francs pour émettre des réserves motivées que la caisse devra ensuite transmettre sans délai à son médecin-conseil. S’il l’estime nécessaire, ou au regard des réserves, celui-ci enverra au seul salarié un questionnaire médical qui devra être retourné dans un délai de 20 jours francs. Il est même envisageable que de la part des employeurs ces réserves deviennent systématiques car elles leur ouvrent des possibilités de contestation des décisions de la caisse.

La CPAM ou la MSA dispose d’un délai de trois mois, qui commence à courir à partir de la date à laquelle l’organisme de sécurité sociale a reçu le dossier complet, pour se prononcer.

La CPAM ou la MSA procède, sous forme de questionnaire, à un examen sur les circonstances ou la cause de la maladie, ou à une enquête, obligatoire en cas de décès du salarié, dans l’un des cas suivants :

• présence de réserves motivées de l’employeur sur le caractère professionnel de la maladie ;

• la CPAM ou la MSA elle-même l’estime nécessaire.

L’organisme de sécurité sociale informe le salarié et l’employeur de cette démarche avant l’expiration du délai d’instruction.

La CPAM ou la MSA peut aussi soumettre l’intéressé à un examen médical par un médecin-conseil.

La reconnaissance de la maladie professionnelle est soumise à l’avis du CRRMP dans les cas suivants :

• la maladie figure au tableau des maladies professionnelles mais n’a pas été contractée dans les conditions précisées dans le tableau, et il est établi qu’elle est directement causée par le travail habituel du demandeur. La CPAM doit alors consulter le CRRMP. Elle est alors liée à l’avis du CRRMP40 ;

• la maladie ne figure pas au tableau des maladies professionnelles mais il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail et qu’elle a entraîné une incapacité permanente d’au moins 25 % (ou le décès).

Le CRRMP dispose alors de quatre mois pour rendre son avis argumenté (ainsi que deux mois supplémentaires lorsqu’un examen ou une enquête complémentaire est nécessaire)41. Le délai d’instruction de la CPAM ou de la MSA n’est pas prolongé du fait que le CRRMP a été saisi. Le délai est juste suspendu le temps que le CRRMP rende son avis.

À la fin de l’examen du dossier, la CPAM ou la MSA adresse sa décision avec les explications qui la justifient à l’intéressé ou à ses ayants droit en cas de décès. L’organisme adresse également sa décision à l’employeur et au médecin traitant.

Si la caisse ne répond pas à une demande de reconnaissance de maladie professionnelle dans le délai imparti, la demande est réputée acceptée42.

2 – Contentieux et voies de recours

Si le caractère professionnel de la maladie professionnelle n’est pas reconnu, la décision précise les voies et délais de recours. Dans l’hypothèse où le caractère professionnel est reconnu, l’employeur peut contester cette décision. L’étude du dossier est faite par le CRRMP. Afin de respecter le principe du contradictoire, l’information des parties est préalable.

La caisse doit informer la victime, ses ayants droit et l’employeur sur la procédure d’instruction et sur les points susceptibles de leur faire grief, cela avant de transmettre le dossier au CRRMP.

Une procédure d’instruction de 120 jours débute pour permettre au CRRMP de rendre un avis sur le lien entre la maladie et le travail. Le collège d’experts du CRRMP peut étudier l’ensemble de la carrière professionnelle du salarié concerné. Il devra établir si la pathologie a un lien suffisant avec le travail.

Lorsque la CPAM informe de la transmission du dossier au CRRMP, elle précise les dates d’ouverture de la période d’enrichissement du dossier. Cette période permet à chacun de compléter le dossier qui sera examiné par le CRRMP de tout élément qu’il souhaite porter à sa connaissance. Elle est constituée de deux étapes :

• un premier délai de 30 jours permettant au salarié et à l’employeur de consulter le dossier et d’y ajouter tout élément qui n’y figurerait pas encore et qu’ils souhaiteraient porter à la connaissance du CRRMP. La CPAM pourra également ajouter, dans ce même laps de temps, tout élément nécessaire au CRRMP pour prendre sa décision ;

• un second délai de 10 jours durant lequel le dossier reste accessible en consultation avec la possibilité pour le salarié et l’employeur de formuler de simples observations (sans ajout de nouvelles pièces).

Cette phase contradictoire ne concerne pas les pièces médicales du dossier destiné au CRRMP qui sont :

• le rapport médical du médecin-conseil à destination du CRRMP ;

• l’avis motivé adressé par le médecin du travail au médecin-conseil de l’Assurance maladie.

Ces éléments d’ordre médical ne sont pas consultables. Ils sont communiqués au salarié et à l’employeur après demande expresse, uniquement par l’intermédiaire d’un médecin désigné par l’intéressé et avec l’accord de ce dernier.

Quatre mois environ après avoir reçu le dossier, le CRRMP rend sa décision et la caisse d’assurance maladie informe de la décision le salarié et l’employeur.

Si le CRRMP a conclu à la reconnaissance de la maladie professionnelle, il est possible d’interjeter appel. L’avis du comité s’impose à la caisse43 et aux juges44. En effet, Il a été jugé qu’il n’est pas possible d’admettre l’origine professionnelle de la pathologie du salarié sans au préalable recueillir l’avis d’un CRRMP45. Ainsi les juges sont soumis aux obligations procédurales qui gouvernent normalement l’instruction des demandes de reconnaissance de maladies professionnelles par les caisses de sécurité sociale.

La décision de la caisse, qui doit être motivée en cas de refus de prise en charge au titre de la maladie professionnelle, précise les voies formelles et les délais de recours, notamment l’obligation de le motiver si le caractère professionnel de la maladie professionnelle n’est pas reconnu.

Le recours contentieux se fait devant le pôle social du tribunal judiciaire46. La voie contentieuse implique la saisine d’un autre CRRMP que celui initialement saisi47. Les juges du fond n’ont pas l’opportunité de déroger à cette règle et ne peuvent statuer sur le caractère professionnel de la pathologie sans requérir cet avis. Cette obligation vaut pour la cour d’appel lorsque les premiers juges ont méconnu cette exigence. En cas d’irrégularité des avis, celui demandé par le pôle social du tribunal judiciaire dans le cadre du recours contentieux de l’employeur oblige la cour d’appel à saisir un nouveau comité régional. En effet, elle ne peut statuer sur la reconnaissance de la pathologie qu’au vu d’un avis conforme.