I – Quand le pouvoir exorbitant d’une administration sociale pèche par suffisance pour dissuader le particulier qu’il n’y a rien que ce dernier puisse opposer à la force probante de ses textes

Le motif évoqué par la juridiction en première instance susvisée en objet, s’appuyant sur les textes des articles R. 322-10 à R. 322-10-7 du Code de la sécurité sociale, s’agissant du transport pour rapprochement familial prétendument non pris en charge dans le cadre de l’assurance maladie n’est pas recevable en l’espèce, puisqu’une telle mention n’existe pas dans les articles cités par la CRA du 92. De sorte, en présentant des textes réglementaires, vides de toute justification légitimant en clair son refus5, la Caisse suppute qu’il y a analogie des cas d’espèce présumés porter le même vice de revendication à remboursement de frais.

Cette dérive d’interprétation force l’abandon d’un droit légitime de l’assuré par une information détournée et intimidante6, ce qui a fortiori fut le cas s’agissant d’une personne reconnue cliniquement incapable comme Mme D. M., suivant le rapport de l’expertise médicale du docteur psychiatre, spécialiste inscrit sur la liste établie par le procureur de la République, ainsi que le jugement de tutelle et l’ordonnance de dispense d’audition l’accompagnant. À la faveur de la diligence du tribunal d’instance de Puteaux, la prompte nomination d’un administrateur spécial aura permis de se saisir de la décision de la Commission de recours amiable (CRA succédant à celle de la CPAM du 92) dans le délai de deux mois imparti pour dresser le recours contre le refus total de prise en charge sur la demande de l’accord préalable de la prescription médicale de transport, alors rédigée par l’assistante sociale en charge du dossier médical établi par le médecin.

En échange, selon les mêmes textes susmentionnés : les alinéas b) et c) du 1° de l’article susvisé et son renvoi au 1° l’article R. 322-10-1 et l’alinéa d) du 1° du même article et son renvoi au a) de l’article R. 322-10-4 entrent dans le domaine d’application du remboursement des frais de transports en ambulance de Mme D. M. entre la clinique du Mont Valérien de Rueil Malmaison et l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) de Urt dans les Pyrénées-Atlantiques.

En regard de l’évolution de la politique sociale autour des établissements de santé qui reçoivent des personnes âgées dépendantes, il apparaît de plus en plus nécessaire que la famille puisse assister régulièrement un parent placé en EHPAD pour lui délivrer les services inhérents à sa personne, comme l’habillement et pourvoir à certains frais (ustensiles et produits de toilette, vêtements, coiffeur, manucure, pédicure, kinésithérapeute, etc.) que n’assure pas nécessairement l’établissement en charge des pensionnaires. De surcroît, l’actualité des maisons de retraite est parfois troublée par des problèmes de maltraitance, de défaut de bonne gestion sanitaire, de surveillance et de sécurité quant aux pratiques et la qualité des soins requis autour des personnes âgées dépendantes, donc fragiles et facilement exposées à de mauvais traitements.

Sur ce dernier point, citons le rapport d’Alain Villez, conseiller technique à l’Uniopss (Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux), chargé du secteur des personnes âgées, et président de l’Association du réseau de consultants en gérontologie (ARCG) : « L’autodiagnostic ne peut, en aucun cas, être le fait du seul directeur ou de son équipe de direction, il doit être le fruit d’une approche contradictoire impliquant les différentes catégories de personnels, les résidents, les familles et aussi les représentants de l’organisme gestionnaires ». Puis : « Priver de relations sociales, attenter à la dignité et à la liberté, n’était pas, jusqu’à un passé récent, répréhensible […]. Le point de vue de la société, dans ces débats, est défendu par les familles qui sont les seuls témoins extérieurs de ce drame qui se joue dans le huis clos des institutions et au sein duquel la parole des vieux n’a pas droit de cité ».

Un décret n° 2016-1164 du 26 août 2016 relatif aux conditions techniques minimales d’organisation et de fonctionnement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes7 est venu renforcer le dispositif des EHPAD. L’article 1er dudit décret au sous-paragraphe 1 du paragraphe 9 de la sous-section 2 de la section I du chapitre II du titre Ier du livre III du Code de l’action sociale est ainsi rédigé : « Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes mentionnées au I du II de l’article L. 313-12 , (3°) mettent en place avec la personne accueillie, et le cas échéant avec sa personne de confiance, un projet d’accompagnement personnalisé adapté aux besoins comprenant un projet de soins et un projet de vie visant à favoriser l’exercice des droits des personnes accueillies ».

Enfin, s’agissant du même décret à l’article 1er, il est noté sous l’article D. 312-155-0-1.-II 4° : « L’accompagnement personnalisé intégrant le rôle des proches aidants ». Il apparaît sans hésitation que l’ensemble des textes susvisés convergent sur la nécessité d’un rapprochement sanitaire et social d’un proche aidant, d’un parent et a fortiori d’un tuteur pour accompagner une personne dépendante. Il découle logiquement un transfert obligatoire entre le majeur protégé et la personne juridiquement responsable, lorsque l’un et l’autre sont physiquement trop éloignés pour assurer cette continuité de l’accompagnement, sachant bien que ce dernier ne saurait rompre avec ses activités professionnelles et sa vie familiale (v. supra, II in fine).

Subséquemment, il apparaît impérieux que la CNAM, sous couvert de ses garanties vie, accompagne financièrement le rapprochement des personnes âgées dépendantes de leur famille, a fortiori lorsqu’il n’existe pas d’autres solutions, autant dire que le retour au domicile de la personne est cliniquement jugé impossible et irrémédiable, eu égard à la dégradation physique et psychologique du malade. Or le refus total du remboursement de transport sanitaire entre un établissement hospitalier et un EHPAD est argumenté, selon la CPAM du 92, autour de l’allégation du rapprochement familial. Ladite caisse dresse une série d’articles réglementaires (R. 322-10 à R. 322-10-7), lesquels ne font textuellement aucunement état dudit motif de refus. En revanche, à la lecture de l’article R. 322-10, ce transfert est justifié si l’assuré est reconnu atteint d’une affection longue durée (prise en charge à 100 %), ce qui est précisément le cas en l’espèce, sachant que la prescription médicale et la demande d’entente préalable ont été régulièrement fournies.

Dans le cas de Mme D. M., la patiente fut amenée d’urgence à l’hôpital Foch, dans un état critique de déshydratation, de dénutrition et d’anémie en l’absence d’assistance physique durant plusieurs jours, sachant que cette femme, alors âgée de 91 ans, souffrant d’une perte de conscience et incapable de se mouvoir, est demeurée seule dans son domicile privé plusieurs jours, alors que son compagnon aidant était décédé brutalement dans ce même appartement. Son silence prolongé, au téléphone et à sa porte, donna lieu à une alerte. Par suite, elle fut transférée dans une clinique à Rueil Malmaison dans un service spécialisé dans la reconstitution, lequel établissement ne pouvait pas l’accueillir de façon pérenne.

À défaut de place immédiate dans un EHPAD sur la région, le seul membre de la famille survivant a été précipitamment investi par voie judiciaire afin de réaliser toutes les démarches administratives et matérielles, au titre de personne de confiance puis nommé mandataire spécial par le tribunal d’instance de Puteaux, pour rechercher une solution pérenne devant une situation de péril. Très éloigné de son domicile (environ 800 km de Rueil), il fallut au mandataire trouver d’urgence un établissement médicalisé de proximité de son lieu de résidence. Le motif rejeté pour rapprochement familial se trouve ici confondu à l’abandon d’un devoir d’assistance et de solidarité envers un ayant droit.

II – Lorsqu’une décision prétorienne décline sa décision en vertu d’une situation particulière sans expressément préjuger de la jurisprudence, mais en replaçant dans son contexte le droit de l’assuré

Le défendeur social s’appuie sur la jurisprudence de trois arrêts pour établir ses conclusions. À l’instar de la production inadéquate d’un règlement issu du Code de la sécurité sociale8 qui ne répond nullement au motif de refus susvisé, aucun de ces arrêts n’entre dans la situation clinique et administrative de Mme D. M. :

1°) dans le premier arrêt opposé9 le transfert du patient s’est effectué à destination d’une maison de retraite, et non dans un service médicalisé d’hébergement pour personne âgée dépendante conformément à la situation de la demanderesse. Rappelons qu’un EHPAD accueille des personnes en perte d’autonomie physique et/ou psychique qui ne peuvent plus être maintenues à leur domicile. Leur état nécessite un environnement professionnel médicalisé et social adapté en gérontologie, légiféré, réglementé et placé sous contrôle des autorités sanitaires10, ce dont ne disposent pas les maisons de retraite ordinaires11 pour héberger des patients placés en grille GIR 1 et 2 (le haut de la dépendance sur la grille AGGIR).

2°) Dans le second arrêt opposé, le refus de la prise en charge des frais de transport fut justifié par le fait de déplacer une personne dans sa résidence secondaire12.

3°) Dans le troisième arrêt, il s’agissait de refuser cette prestation de transport en ambulance vers une hospitalisation à domicile13.

Quid du devoir de la famille envers un parent âgé ? Quid des recommandations de l’Assurance maladie et de l’Uniopss aux familles d’accompagner tout à la fois les pensionnaires séjournant dans les établissements les accueillant, puis encore de contrôler les établissements eux-mêmes contre d’éventuels mauvais traitements ?

En premier lieu, la CPAM des Hauts-de-Seine évoque la légitimité de son refus sur les critères d’une législation définie par l’article R. 322-10 du Code de la sécurité sociale, issu du décret du 26 mai 2014. Pourtant, au 1° b) dudit article, il est clairement spécifié que sont pris en charge « les transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionnée à l’article R. 322-10-1 ». Ici, la situation médicale de la patiente relève de plein droit au bénéfice de l’attribution de cette garantie, alors même que cette garantie est retournée par la CPAM de Nanterre dans ses conclusions pour justifier son refus de couvrir cette prestation.

En second lieu, ladite caisse s’appuie sur une jurisprudence susmentionnée qui écarterait les EHPAD de toute relation avec un établissement hospitalier ou une clinique, en les associant à l’expression générique des maisons de retraite, comme s’il s’agissait de simples lieux de confort et/ou de résidence. Or nous voyons mal pourquoi les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l’article L. 322 du code susvisé, sont reconnus, au dernier alinéa f de cet article, admissibles au bénéfice du remboursement de transport, par exclusion non spécifiée des EHPAD, dont la mission relève au même titre de soins sanitaires et d’un encadrement médicalisé.

Si les placements en maison de retraite, en hospitalisation à domicile, en famille d’accueil, en unité de soins de longue durée (USLD) ou en résidence pour personne âgée induisent un accompagnement social de la vieillesse, un EHPAD est une structure dédiée aux soins infirmiers enclavée dans un établissement qui peut être une maison de retraite (v. supra, note 1). En l’occurrence, ces établissements répondent spécifiquement à des impératifs médicaux devant une ou plusieurs pathologies, même si ces altérations de santé sont généralement la conséquence dégénérative de l’âge, ce qui, dans l’esprit des praticiens administratifs, n’est pas une maladie.

Ne pas mentionner un cas d’ayant-droit ne veut pas dire l’exclure du tableau des remboursements, sinon le désigner nommément par défaut dans le texte réglementaire, ce qui ne se lit aucunement dans aucun des articles R. 322-10 à 322-10-7. Par cette conjoncture, rappelons que les EHPAD ont été institués pour accueillir des personnes dépendantes, souffrant, entre autres, de pathologies dégénératives souvent définitives, et doivent par conséquent justifier d’équipements médicaux adaptés et d’un personnel soignant diplômé (médecin coordinateur) et pluri-médical (kinésithérapeutes, infirmiers, aides-soignants et auxiliaires de vie), à l’instar des établissements hospitaliers. Les EHPAD sont assujettis au droit et aux règles de droit qui s’appliquent aux établissements sociaux et médico-sociaux (ESSMS). Ce droit s’exprime pour l’essentiel dans le livre III du Code de l’action sociale et des familles (CASF), résultant de la codification de la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale. De sorte que les EHPAD entrent indiscutablement dans la catégorie des établissements sanitaires, sociaux et médicaux-sociaux, au sens de l’article L. 312-1-I 6e du Code de l’action sociale et des familles.

De fait, le socle juridique des EHPAD trouve sa source dans la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales. Par suite, la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 aura permis de rénover le régime des autorisations pour l’exercice de cette activité sanitaire, et de renforcer les contrôles et évaluations en instituant une véritable planification médico-sociale, avec le développement des possibilités de coopération entre les acteurs sociaux et praticiens de santé autour de cette activité para-hospitalière. De surcroît, la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) est venue renforcer l’action hospitalière des établissements médicaux spécialisés en gérontologie et des affections chroniques et irréversibles faisant l’objet d’un placement en EHPAD14.

Il est clairement établi que les EHPAD sont un prolongement légal et naturel des prises en charges médicales hospitalières. Pour preuve, la fonction de médecin coordonnateur en EHPAD a été consacrée par l’annexe II de l’arrêté du 26 avril 1999, fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle prévue à l’article 5-1 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales. Il y est précisé que : « Le principe d’un médecin coordonnateur, compétent en gérontologie, répond à un objectif de santé publique par une meilleure qualité de prise en charge gérontologique, dans un cadre nécessaire de maîtrise des dépenses de santé (…). Il est l’interlocuteur médical privilégié du directeur de l’institution (…), des différentes administrations ainsi que des caisses d’assurance maladie ».

À l’appui de cet argumentaire, les décrets n° 2005-560 du 27 mai 2005 et n° 2011-1047 du 2 septembre 2011 définissent le statut juridique et les missions du médecin coordonnateur en EHPAD. Ce praticien de santé est obligatoirement lié à la structure publique ou privée dans laquelle il exerce, par un contrat qu’il signe avec le représentant légal de l’établissement15. Par voie de conséquence, le statut professionnel et la mission socio-sanitaire d’un EHPAD sont comparables à ceux d’un établissement hospitalier doté d’un personnel soignant autorisé à dispenser des posologies et d’installations techniques dédiées aux soins sanitaires ; autrement dit adaptés aux impératifs médicaux en gériatrie ou autre patient souffrant d’un quelque autre syndrome conduisant à une dépendance.

Par association au regroupement familial, à transposer au rapprochement familial, ce postulat humanitaire est devenu incontournable pour les États démocratiques, terres d’accueil. La directive n° 2003/86/CE du Conseil du 22 septembre 200316 pose les règles minimales, lesquelles concernent certes principalement le droit d’asile, sachant néanmoins que le droit positif s’entend erga omnes, et ne saurait avoir que des applications unilatérales donc discriminatoires, c’est-à-dire rester sans effet pour les ressortissants nationaux. La Cour de justice internationale avait à ce titre tranché par sa décision dans l’affaire Barcelona Traction du 5 février 197017, en étendant le droit interne transposé dans sa norme universelle, quelle que soit la nationalité des ressortissants.

Dans les grandes lignes du décret n° 126-383 du 29 avril 1976, et conformément à l’ordonnance n° 45-2658 du 2 novembre 1945, réunir les familles séparées est devenu un leitmotiv universel, d’une valeur républicaine avec ses standards constitutionnels, qui ne saurait, en vertu de l’égalité instituée à l’article 16 de la Constitution du 27 octobre 1946, concerner que le droit d’asile. A fortiori, la jurisprudence découlant de l’arrêt Gisti18 pose ce principe général qui tend à ne pas préjuger des différences entre ressortissants nationaux et étrangers, en particulier s’agissant de la protection des personnes. En conclusion, il semble équitable en vertu de la lex fori, que le droit légitime au regroupement familial des réfugiés soit également applicable sur le principe du rapprochement familial entre citoyens nationaux, cotisants et contribuables.

Néanmoins, le parallèle ainsi évoqué entre le regroupement familial et le rapprochement familial demeure une métaphore en droit des assurances19, sauf que la sécurité sociale est une administration publique et non une société de droit privé, et que les lois de financements de la sécurité sociale (LFSS) sont votées au Parlement au même titre que les lois de finances ; impliquant ainsi directement la politique de l’État français. Ce pourquoi, en termes d’éthique et d’équité, il semblerait judicieux que le législateur ne laisse plus la possibilité juridique, aux directeurs de caisse de la sécurité sociale et à la CRA, d’évoquer le rejet de prestations de transport au motif politiquement incorrect de rapprochement familial.